Le pazienti affette da Ca della cervice uterina che accedono al nostro Istituto vedono pianificato il loro iter diagnostico terapeutico dal comitato multidisciplinare uro-ginecologico cui partecipano tutte le figure specialistiche che intervengono nel percorso di cura della paziente, secondo le linee guida internazionali (NCCN), linee guida nazionali (AIRO, AIOM).
La radioterapia esclusiva o, la sua integrazione con chemioterapia concomitante può trovare indicazione in differenti stadi clinici con finalità curativa-radicale, adiuvante o palliativa, a seconda dello stadio di malattia e dello stato di salute generale di ogni singola paziente.
Presso la nostra Struttura Complessa è possibile effettuare i seguenti trattamenti:
Radioterapia a fasci esterni
Questo tipo di trattamento può avere un intento:
– curativo (+ o – chemioterapia)
– adiuvante (+ o – chemioterapia)
– palliativo
Le tecniche radioterapiche utilizzate sono la 3D conformazionale, l’intensità modulata (IMRT) e la radioterapia volumetrica (VMAT). Nei casi di recidiva di malattia o in casi selezionati, viene utilizzata anche la stereotassi con sistema Cyberknife. Le tecniche IMRT e VMAT anche se non mostrano vantaggi in termini controllo locale di malattia rispetto alla tecnica 3D-CRT, consentono una riduzione di dose agli organi che non sono bersaglio di trattamento, e quindi una riduzione di effetti collaterali. A seconda della tecnica e utilizzata vengono utilizzate energie con fotoni X da 6 MV e da 15 MV. Le tecniche IMRT e VMAT consentono un trattamento concomitante, simultaneo, (Tecnica SIB) a dosi più elevate su determinati volumi di malattia come nel caso di linfoadenopatie macroscopiche. Il volume irradiato comprende l’utero (quando presente), parametri, III superiore della vagina e stazioni linfonodali pelviche; in caso di positività dei linfonodi iliaci comuni o lombo-aortici il campo viene esteso a comprendere anche i linfonodi lombo-aortici. I linfonodi inguinali vengono compresi in caso di interessamento del terzo inferiore della vagina (stadio IIIA).
La fase di Contouring prevede la definizione dei volumi di trattamento e degli organi a rischio (OAR) su sezioni TC acquisite nella posizione di trattamento, previa preparazione della paziente (vescica piena e retto vuoto). Vengono inoltre utilizzati avanzati sistemi di fusione di immagini con esami RM o TC/PET eseguiti precedentemente a scopo di stadiazione. La pianificazione viene effettuata con moderni sistemi di calcolo della dose come Oncentra, Raystation, Montecarlo, Multiplan.
Viene garantito il controllo sistematico del posizionamento paziente e del movimento con tecniche di Image Guided Radiotherapy volumetriche(CBCT).
Brachiterapia
può avere un intento:
– curativo in associazione a radioterapia a fasci esterni o radio-chemioterapia pelvica
– curativo esclusivo in casi selezionati o nelle recidive
– adiuvante in casi selezionati
– palliativo
La brachiterapia è un elemento cardine nel trattamento esclusivo delle neoplasie cervicali e costituisce un fattore prognostico significativo[i]; prevalentemente viene utilizza come brachiterapia endocavitaria, con sonda endocervicale e colpostati nei fornici vaginali.
La modalità interstiziale può essere usata come integrazione all’endocavitaria in caso di significativa malattia residua pericervicale o in sostituzione di questa per situazioni anatomiche particolari.
Il trattamento viene praticato, nel nostro reparto, con metodica ad alta intensità di dose (HDR) e viene somministrata con dosi di 30 Gy in frazioni da 6 Gy, di 28 Gy in frazioni da 7 Gy. 6,5 Gy x 4 frazioni se la paziente ha ricevuto sulla pelvi 50.4 Gy (equivalenti come effetto biologico a circa 40 Gy di brachiterapia LDR), dosi singole più elevate aumentano il rischio di tossicità. La dose complessiva (radioterapia esterna più brachiterapia), deve essere molto elevata (80 Gy equivalenti per le neoplasie IB1-IIA1, 90-95 Gy equivalenti per le neoplasie più voluminose).
E’giustificato sostituire la fase di brachiterapia con radioterapia transcutanea solo in caso di controindicazione assoluta alla brachiterapia
Il piano di trattamento, elaborato con software 3D, consente l’analisi degli istogrammi dose-volume e la conseguente ottimizzazione delle dosi. Questa procedura va ripetuta per ogni frazione consentendo quindi un trattamento “adattivo”.
Il tempo complessivo del trattamento deve essere contenuto in 7-8 settimane: diversi studi hanno dimostrato un impatto significativo di questo fattore sulla prognosi, con riduzione del controllo locale e della sopravvivenza nell’ordine di 0.5 – 1% per ogni giorno di trattamento oltre i 50 – 55 giorni senza che questo comporti un aumento della tossicità.
Nel trattamento adiuvante si impiega di regola la radioterapia transcutanea, con estensione dei campi in relazione al reperto anatomo-patologico. Le dosi complessive sono dell’ordine di 45 – 54 Gy con frazionamento standard di 1.8 – 2 Gy.
La brachiterapia viene associata solo in casi selezionati (interessamento vaginale esteso o margini vaginali coinvolti).
Radioterapia esclusiva nello Stadio inziale (IA1 con LVSI e IA2 IB1):
Trattamento riservato a pazienti non curabili con chirurgia per condizioni morbose concomitanti o per rifiuto della chirurgia. Il trattamento radiante per essere adeguato deve comprendere la radioterapia a fasci esterni e la brachiterapia endocavitaria cervico-vaginale.
Dosi complessive (RT esterna più brachiterapia) dell’ordine di 80 – 85 Gy possono essere considerate adeguate. Il trattamento effettuato è un trattamento di radioterapia pelvica transcutanea. Dose erogata è di 45-50Gy in frazioni giornaliere di 1.8-2.0 Gy, trattamento integrato con brachiterapia endocavitaria a dose LQED 2Gy di 75-80 Gy al punto A.
Radioterapia integrata nello Stadio localmente avanzato:
In questo caso viene effettuato un trattamento radio/chemioterapico concomitante integrato con brachiterapia. Negli stadi FIGO > IB1, viene in genere effettuata chemioterapia a base di platino somministrata settimanalmente in corso di radioterapia pelvica. Il tempo complessivo (comprensivo delle 2 fasi) del trattamento viene contenuto in 7-8 settimane. Il trattamento pelvico transcutaneo viene erogato con frazioni giornaliere di 1.8-2.0 Gy, per una Dose totale di 45-50Gy. Può essere previsto un sovradosaggio su malattia macroscopicamente apprezzabile o metabolicamente attiva, escluso la cervice, fino a 56/60 Gy o fino a 66 Gy alle regioni parametriali. Le regioni parametriali potrebbero ricevere adeguato trattamento anche con applicatori dedicati dotati di guide per l’inserzione di aghi o cateteri. Viene fatta poi integrazione con brachiterapia endocavitaria a dose LQED 2Gy fino a 85-90 Gy al volume tumorale, sommando il contributo delle 2 fasi.
L’utilizzo della chemioterapia neoadiuvante alla radioterapia è piuttosto controverso e in fase di studio e sembra che si dimostri efficace solo se la chemioterapia è somministrata in tempi brevi e con alta intensità di dose.
Nel nostro Centro vengono indirizzate a chemioterapia neoadiuvante solo in casi selezionati di neoplasie localmente avanzate previa discussione collegiale.
Radioterapia Adiuvante
L’impiego della radioterapia adiuvante alla chirurgia è strettamente correlato alla presenza di fattori di rischio evidenziati dall’esame istologico del pezzo operatorio.
Le indicazioni per una brachiterapia esclusiva sono limitate ai casi di dubbia o mancata radicalità a livello del margine di sezione vaginale, in assenza di altri fattori di rischio.
Il trattamento prevede una radioterapia esterna sulla pelvi, estesa alle stazioni lomboaortiche in caso di adenopatie in questa sede o a livello iliaco comune; la dose è di circa 50 Gy.
Si riconoscono fattori di rischio minori (volume neoplastico, interessamento degli spazi linfovascolari, infiltrazione in profondità dello stroma cervicale), in presenza dei quali la sola radioterapia transcutanea pelvica con dosi di circa 50 Gy è in grado di garantire tassi di controllo locale e di sopravvivenza di circa l’80-90%.
In presenza invece di fattori di rischio maggiori (margini interessati o minimi, stadio patologico ≥ T2b o linfonodi positivi), alla stessa radioterapia va associata una chemioterapia concomitante[i], anche se l’impatto sulla sopravvivenza sembra di minor entità se la neoplasia è di piccole dimensioni o in presenza di un solo linfonodo positivo.
Se ai fattori di rischio elencati si associa un quadro di mancata o dubbia radicalità a livello del margine vaginale, può essere associata una fase di brachiterapia (con dosi dell’ordine di 10 Gy). Le percentuali di sopravvivenza sono dell’ordine del 70-80%.
Recidiva Locoregionale
L’incidenza maggiore di ripresa di malattia è locoregionale (pelvi, cupola vaginale) ed extra pelvica (fuori dal campo di irradiazione per le pazienti sottoposte a radioterapia) rispetto alle localizzazioni a distanza (linfonodi aortici e sovraclaveari, polmone). L’approccio terapeutico da utilizzare alla ripresa di malattia deve tenere in considerazione la sede di recidiva (locale e/o a distanza), il tempo libero da malattia, il tipo di trattamento di prima linea effettuato e la sintomatologia associata. Le opzioni terapeutiche disponibili sono la radioterapia, la chemioterapia, la chirurgia. Per le pazienti non sottoposte a radioterapia o che presentano recidiva al di fuori del precedente campo di irradiazione è indicata la radioterapia in associazione a chemioterapia a base di platino. Le pazienti con recidiva locale dopo radioterapia potrebbero essere valutate per re-irradiazione con tecniche speciali come il sistema Cyberknife o con brachiterapia dopo opportune valutazioni radiobiologiche e di fattibilità del trattamento.
Contatti e prenotazioni:
per prenotare presso il nostro reparto
- Prima visita: inviare una mail con richiesta della visita e impegnativa SSN per
VISITA RADIOTERAPICA PRE-TRATTAMENTO all’indirizzo: cup@istitutotumori.na.it
- Visita di controllo: inviare una mail con richiesta della visita e impegnativa SSN per
VISITA RADIOTERAPICA DI CONTROLLO all’indirizzo: cup@istitutotumori.na.it
Numeri e indirizzi utili:
Contatto Accettazione: 0815903277-661 – Fax: 0815903809
Di seguito riportiamo delle informazioni utili per le pazienti, riguardanti le procedure necessarie alla preparazione e al trattamento radiante, nonché informazioni sugli eventuali effetti collaterali legati al trattamento stesso.
INFORMAZIONE AL PAZIENTE per l’irradiazione DELLA pelvi
La radioterapia sulla parte bassa dell’addome (pelvi) comporta:
- esecuzione di una TAC
- eventuale mezzo di contrasto da bere
- 4 tatuaggi (punti) sulla pelle indelebili e permanenti
- 25-28 sedute di radioterapia
- chemioterapia a basse dosi concomitante
- brachiterapia
I benefici attesi sono:
- guarigione definitiva (> 80% dei casi)
- riduzione o scomparsa dei sintomi o ritardo nella loro comparsa
Effetti tossici acuti e cronici del trattamento possono essere i seguenti:
- Conseguenze certe o molto probabili:
Temporanee (durante il trattamento): diarrea, disturbi urinari, nausea, irritazione della vagina, emorroidi.
Permanenti (anche a distanza di anni dal trattamento): alterazioni della pelle. Sterilità, menopausa
- Conseguenze possibili:
Formazione di aria nell’intestino, stitichezza o diarrea
- Conseguenze improbabili (< 5%):
Perdite di sangue dal retto o dalla vescica, malassorbimento intestinale (diarrea e perdita di peso).
- Conseguenze eccezionali (< 1%):
occlusione intestinale (stitichezza, dolori addominali) o delle vie urinarie (dolore generalmente ad un fianco), perdita di calcio nelle ossa, riduzione dei valori di globuli bianchi e piastrine, gonfiore agli arti inferiori, tumori causati dalle radiazioni.
Impatto della cura sulla vita lavorativa – relazionale:
- Non vi sono problemi per familiari o conviventi, non vi sono emissioni di radiazioni al termine della seduta.
- La paziente deve essere accompagnata quando effettua la chemioterapia
Altre malattie che possono aumentare i rischi di complicanze:
- non note
Rischi connessi con la mancata esecuzione del trattamento:
- progressione di malattia con comparsa di sintomi gravi
Alternative terapeutiche:
- chemioterapia a dosi più elevate